FICHA DE COLABORACIÓN DE SOCIOUna ayuda periódica es imprescindible para garantizar la salud y educación a largo plazo de las personas más vulnerables del sur de Mozambique DATOS PERSONALESNombre *Primer Apellido *Segundo ApellidoEMAIL *DNI, NIF o Núm Pasaporte *Dirección *Apartamento, habitación, etc. *Ciudad *Estado/Provincia *Código postal *País *AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChina, República Popular deIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaFrancia MetropolitanaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGuernseyGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BisáuGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyAtolón JohnstonJordaniaKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalíMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMontenegroMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosAntillas NeerlandesasNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarIsla ReuniónRumaniaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSamoaIsla Santa ElenaSan Pedro y MiquelónSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurEspañaSri LankaPersonas ApátridasSudánSudán, surSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwán, República de ChinaTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna Sahara OccidentalYemenZambiaZimbabueElige tu paisDONACIÓNQUIERO HACER UNA DONACIÓN DE... *20 €50 €100 €150 €Otra cantidadCON UNA PERIODICIDAD *MensualTrimestralAnualOTRA CANTIDAD *NÚMERO IBAN CUENTA CORRIENTENÚMERO IBAN CUENTA CORRIENTE *Aceptación cargo SEPAAcepto se cargue en mi cta cte dicha donación con la periodicidad marcadaConsentimiento Protección de Datos *He leido y acepto la política de privacidad y de protección de datos* FUNDACIÓN MOZAMBIQUE SUR consta en el Registro de Fundaciones en el Pliego xx/12. ENVIARPor favor, no rellenes este campo.
